根据县委统一部署，2024年3月24日至4月30日，县委第五巡察组对县医疗保障局党组进行了巡察。2024年7月19日，县委第五巡察组向医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察集中整改进展情况予以公布。

　　(一)关于“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想有差距”的问题

　　1.落实“第一议题”制度不到位。

　　整改情况：一是局党组把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，将习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神列入党组会议、理论学习中心组学习会和党支部“三会一课”、主题党日等其他重要会议的“第一议题”，把学习融入日常、抓在经常。二是加强会议议程审核。对党组会议、理论学习中心组学习会等会议议程严格审核把关，确保“第一议题”制度落实到位。

　　2.落实习近平总书记关于厉行节约反对浪费的重要指示精神不坚决，党政机关习惯过紧日子的意识不强，机关控成本、提效能还有差距。

　　整改情况：一是组织干部职工深入学习领会习近平总书记关于厉行节约反对浪费的重要指示精神，中央八项规定精神和省、市、县委相关文件精神，进一步增强干部职工“过紧日子”的思想意识。二是完善《南江县医疗保障局“过紧日子”十条措施》，严格控制机关日常运行成本，厉行勤俭节约。三是建立办公用品管理制度，严格办公用品采购审核把关，杜绝铺张浪费。

　　(二)关于“行政执法震慑力不足，医疗机构‘乱收费’久治不绝”的问题

　　整改情况：一是从严查处违法违规行为。2024年全覆盖检查医药机构，对21家医药机构超标准收费、重复收费、串换项目收费等违法行为给予行政处罚，对84家医药机构超“医保目录”限制用药等违规行为给予协议处理，追回医保基金148.33万元，处罚款及违约金105.41万元，终止、解除医保服务协议20家，约谈142家次，曝光45例，移送问题线索92个。二是强化执法队伍建设。2024年遴选2名人员充实到基金监管岗位，组织全体行政执法人员通过“四川省国家工作人员学法考法平台”线上学习，8名执法人员参加市级组织的线下行政执法培训，指派4名职工参与省级飞行检查和集中攻坚行动专项检查，8名职工参加市级交叉检查，提升了队伍执法水平。三是加强日常监管和培训指导。实行分片包干责任制，由局班子成员带队，到各自挂联医疗机构对2023年医疗保障基金专项检查违规问题整改情况开展“回头看”，督促引导医药机构常态化开展自查自纠，建立问题整改台账，退回医保基金416.95万元;全面落实初审、复审、审签、审批四级审核制度，充分利用智能审核平台和人工5%抽审，拒付定点医疗机构申报费用30.95万元，监督定点医药机构依法依规开展医疗服务行为。

　　(三)关于“关于落实上级决策部署不到位”的问题

　　1.管办未分离，监管力量薄弱。

　　整改情况：一是请示县委编办进一步明晰局机关及直属单位职能职责，待编办审定后予以执行，逐步实现管办分离。二是将新遴选的事业人员充实到基金监管股和医疗监管股，同步加大对执法人员的业务培训，全面提升监管能力。

　　2.城乡居民门诊统筹报账率低。

　　整改情况：一是拓宽宣传渠道，加大对城乡居民门诊统筹政策的宣传。2024年共发放医保宣传折页84650份，制作短视频，通过抖音、微信等媒介进行宣传，开展“医保政策”进乡村，入户宣传医保政策，提高了城乡居民普通门诊医保报销政策知晓率。二是加快“村医通”建设，将更多符合条件的村卫生室纳入医保支付范围，现已开通216家，大大提升了群众门诊结算便捷化水平。三是提高电子支付率，深入开展医保电子凭证激活，并督促定点医药机构医保报销时使用医保电子凭证和移动支付，进一步拓宽门诊结算渠道。2024年城乡居民门诊统筹报销32.78万人次、报销金额834.53万元，报销人次、金额较同期分别增长35.86%、44.67%。

　　(四)关于“对一般诊疗费监管缺位，存在截留挪用现象”的问题

　　整改情况：一是已督促赤溪等乡镇卫生院将一般诊疗费拨付到位。二是对违规挪用一般诊疗费的定点医疗机构相关负责人开展“一对一”警示提醒谈话，深刻反思问题及其原因，认真汲取教训，严肃问题整改。三是下发《关于进一步做好一般诊疗费补助工作的提示函》《关于开展一般诊疗费专项检查的通知》，要求全县基层公立医疗机构开展自查自纠工作。通过自查，23家医疗机构主动退回违规获取一般诊疗费11.05万元。

　　(五)关于“维护群众利益有差距”的问题

　　1.联合惩戒未落实。

　　整改情况：一是整合部门职能，发挥协同机制作用。整合检察机关、公安部、卫生健康部门、市场监管部门职责，建立健全联席工作机制，召开专题联席会议，统筹发挥各职能部门监管作用，形成齐抓共管、一体发力的工作局面。2024年，针对参保人张某等涉嫌医保骗保刑事案件、整治违规骗取医保基金等事项召开专题联席会议3次，查处17人次，追回医保基金及罚款6.44万元。二是分类处置相关问题，加强联合惩戒。畅通衔接渠道，将问题线索分类移送相关部门，强化“行刑衔接”“反向衔接”“一案多查”“一案多处”等机制，持续深化部门联动，切实维护群众利益。2024年我局向市场监管部门移交价格违法的相关线索8起，向卫健部门移交医疗服务不规范线索涉及69家次，向司法机关移送涉嫌欺诈骗保线索15条，接收县检察院移交涉嫌骗保线索37条、县公安局移交线索1条。

　　2.执行医疗救助“一站式”结算存在薄弱环节。

　　整改情况：一是完善《南江县医疗救助业务经办规程》，加大经办业务信息沟通，确保救助对象医疗救助待遇“一站式”即时结算。二是将117人次中符合医疗救助支付范围内的113名参保人员的医疗救助待遇全额兑现到本人“一卡通”账户，余下4人中2人属脱贫人口已在卫健部门享受医疗扶助，1人属特困人员已死亡无继承人医疗救助无法兑现，1人为民营医疗机构住院按规定不应纳入医疗救助范畴。

　　(六)关于“推进依法行政工作有短板，行政执法不够规范”的问题

　　整改情况：一是加强执法队伍能力提升。通过“医保讲习堂”对行政执法人员进行业务培训，派员参加省市专项医保检查“以练代训”，提升执法队伍执法水平。组织监管和执法人员认真学习掌握《巴中市医疗保障定点医疗机构(零售药店)服务协议》《医疗保障基金监督管理条例》内容，确保处理有理有据。二是开展廉政谈话。2024年12月25日由局党组书记针对类案不同罚、案件办理超时限、无依据收取违约金等问题，对相关执法人员集中开展廉政谈话，切实规范行政执法行为、提升行政执法质量，防范廉政风险。三是依法依规严肃查处。通过派员参与市级行政协议处理案卷评审实务操作，从主体合法、违法违约事实清楚证据确凿、适用协议规定正确、程序合法、送达和执行、案卷归档等六个方面进行评审，进一步规范行政协议处理程序、规范公正文明执法，推动提升行政执法规范性及执法质效。

　　(七)关于“防范化解风险意识不够强，医保基金支出审核把关不严”的问题

　　整改情况：一是加强业务培训。邀请市级专家对全县乡镇(街道)、定点医疗机构医保经办人进行医疗保障政策培训，依托“医保讲习堂”，加强对干部职工医保政策和业务能力培训，提高了审核人员的专业素质和业务经办能力，提升了费用审核精准度。二是完善内审制度。完善《异地就医手工结算内审制度》，明确内审职责，降低异地就医手工结算错误率。拓宽内审范围，对3万元以上医疗总费用手工零星报账进行全覆盖内审，3万元以下实行随机抽审，防范基金运行风险。三是开展提醒谈话，分别于2024年7月15日、2024年10月9日、2024年10月10日对待遇保障经办人员、内审经办人员提醒谈话，压实压紧审核责任。

　　(八)关于“外伤认定制度不健全，存在基金流失风险”的问题

　　整改情况：一是制定《南江县医疗保障局外伤患者医保审核流程》，重点核查人物、时间、地点、受伤经过、送医过程、费用票据、医疗文书等，由参保人员或委托人填写《外伤无第三方责任承诺书》，按《社会保险法》等政策规定从严审核把关。二是强化警示宣传。通过印发宣传资料、深入基层宣讲、推送宣传视频等形式，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》及欺诈骗保行为表现和举报方式。2024年立案查处14例，受理群众举报案件5例，曝光违规报销医疗保障基金的典型案例7起，兑现举报奖励2735.5元。‌

　　(九)关于“督促、指导定点医药机构落实自我管理主体责任不到位的”问题

　　整改情况：一是加强政策培训。组织各医疗机构、乡镇医保经办人员集中开展医保政策专题培训，指派医保专家深入乡镇指导政策理解和系统实操等技能，确保医保经办人精准掌握政策和提升医保服务质量。二是常态化开展自查自纠。结合“春风行动”“进一步规范诊疗项目”“DRG付费违规获取医保基金”等六次自查专项行动，督促定点医药机构对照省市县下发违规问题负面清单常态化全面自查。截至目前，全县医药机构自查涉及七大类违规问题，共退回违规获取医保基金416.95万元。三是强化行业自律。通过警示约谈定点医药机构相关负责人，提高思想认识，履行自我管理主体责任，进一步规范医药服务行为，落实医保惠民政策，维护医保基金安全。

　　(十)关于“落实意识形态工作责任制有差距”问题

　　整改情况：一是压实主体责任。调整医保局意识形态工作领导小组，明确工作职责，压实压紧主体责任。2024年，局党组专题研究意识形态工作3次，专题研判意识形态领域风险4次，一年来未发生意识形态领域重大问题和突发事件。二是加强舆论引导。组织干部职工深入学习习近平总书记关于意识形态工作的重要论述，提高政治站位和思想认识。积极主动发声，传播正能量，及时回应社会关切，引导舆论方向，掌握主导权。2024年，我局主动公开政府信息27条，在县政府门户网站以及主流网站发布信息100余条，发放折页8万多份，发布短视频1个，为医保事业的发展营造良好的舆论氛围。三是强化制度建设。建立南江县医疗保障局《意识形态工作责任制》《舆情事件应急处置预案》等制度，明确各股室、各岗位在意识形态工作中的职责，及时处理回复100多条12345热线和问政四川留言。

　　(十一)关于“落实全面从严治党政治责任不严实”问题

　　整改情况：一是加强组织领导。2024年局党组召开3次专题会议研究部署医保系统党风廉政建设和反腐败工作，开展党组书记讲廉政党课2次。二是加强风险梳理。全面排查梳理各股室廉政风险点，建立风险点清单，将医保基金监管、定点医药机构准入、外伤认定等廉政风险较高的事项纳入党风廉政建设和反腐败工作监控重点。三是加强作风建设。抓好干部职工日常教育监督，组织医保干部观看警示教育片《破冰》，旁听违纪违法案件，引导党员干部知敬畏、守法纪。做好群众身边不正之风和腐败问题集中整治“捞起来 钉着办”专项工作，查找问题1个，整改问题1个。完善了平时考核制度，将群众投诉率、业务办理效率和质量纳入平时考核体系，从制度上整治业务研究不精、一线指导不够、服务态度不好3类现象，切实转变工作作风。

　　(十二)关于“执行财经纪律不严”问题

　　整改情况：一是清理并追回超标准报销的驻村生活补助8520元，并在以后的报销中严格执行政策。二是制订《南江县医疗保障局医疗服务与保障能力提升补助资金管理办法》，明确资金使用范围。严格执行中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金绩效目标规定，做到专款专用，切实提高资金使用效益。三是修订完善《“过紧日子”十条措施》，明确费用报销程序，严格审核报销凭证，对不符合报销规定的坚决不报。四是清理未入账资产和未折旧明细，及时进行账务清理和资产登记入库，确保资产账实相符。五是约谈工会经办人员，对其进行批评教育，从严执行《四川省工会经费收支管理实施办法》。

　　(十三)关于“落实党建工作责任制不到位”问题

　　整改情况：一是强化思想认识。在党组会、党组理论学习中心组学习会上学习党章党规和习近平总书记关于党的建设重要论述。2024年局党组召开3次党建工作专题会，研究部署党建重点任务。二是强化责任落实。针对主题教育中未整改到位的“2024年全县参保率距离目标任务差距大”、“全县电子医保激活率低，全市排名靠后”2个问题落实专人整改，2024年全县参保率达99.77%，居全市第一，电子医保激活率91.05%。三是强化制度建设。局党组加强对党支部工作的指导和监督，督促党支部严格执行“三会一课”、主题党日、组织生活会制度，2024年召开党员大会6次、支部委员会12次，开展党支部书记讲党课2期。

　　(十四)关于“落实巡察整改不到位”问题

　　整改情况：一是完善相关制度。完善《党组议事决策规则》《中心组理论学习研讨发言人制度》，经党组会议通过后严格执行。二是狠抓问题整改。清理2020年以来局党组印发的党建工作任务清单，排查梳理存在的问题，积极整改，对经办人员开展了约谈。三是举一反三。组织班子成员和中层干部认真学习《中国共产党党组工作条例》，落实党组职责，严格执行党组议事规则及会议决定，提高党组履职能力。

　　欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0827-8228622;电子邮箱990108687@qq.com。